2016.02

カルテを「書く目的」ってなんでしょうか？単なる覚え書きではないっと言うことは確かです。では何？・根拠に基づく医療(EBM)を実施するため・患者への十分な説明と同意(IC)を得るため・自身の医学的・法的正当性を証明するため・他の医療機関及び医療スタッフとの情報共有のためでしょうかね～。では、法的正当性とはなんでしょうか。これは医師法で決められています。★医師法第24条第1項：医師は、診察をしたときは、 遅滞なく診療に関する事項を記載しなければならない★医師法施行規則第23条：診療録に記載されなければならない事項・診療を受けた者の住所、氏名、性別、年齢・病名および主要症状・治療方法（処方および処置）・診療の年月日★療養担当規則第22条：保険医は、患者の診療...
カルテ記載の方法をブログ移動することにしましたので、今後こちらのブログを確認ください。以前投稿したものになります。前回の「カルテに」ついて記載したところかなりの反響があり、アクセス数が「ハンパね～」ことに…ありがたいことです。引き続き「施術録について」です。カルテの書き方は定まっていません。どんな書き方をしてもいいんです。しかし、書くときの「注意点」はあります。今日は、「施術録の記載の注意点」について①来院した日付を、そのたびに記載する。②受傷機序・日時，症状や所見，判断と治療内容，治療計画，経過などを簡潔に要領よく記載する。また、医科で行われているPOS（poblem oriented system　問題指向型方式）に沿って、検査から診断，治療までの...
カルテについてのブログをアメブロからこちらに移動しようと思います。以前アップしたカルテのブログをそのまま転記します。今年の私の課題は「カルテのレベルアップ」です。教員の時は学生に教える為しっかりと書いておりましたが、最近はちょっと質が低下していると…なので、教員の時より質を上げようと思っております。何回書けるかわかりませんが、同じ業界の方は参考にしていただけると幸いです～。そもそも「カルテ」って何ぞや？医師の記載する診療録を“カルテ”と言っています。「カルテ」はドイツ語のKarte（カード）。最近は医学用語のほとんど英語が主流で，ドイツ語を使う医者は古い。しかし、英語で診療録のことは，medical recordと言うが、誰もこうは言わない。英語が主流...