カルテについて

カルテについてのブログをアメブロからこちらに移動しようと思います。以前アップしたカルテのブログをそのまま転記します。

今年の私の課題は「カルテのレベルアップ」です。教員の時は学生に教える為しっかりと書いておりましたが、最近はちょっと質が低下していると…なので、教員の時より質を上げようと思っております。何回書けるかわかりませんが、同じ業界の方は参考にしていただけると幸いです～。

そもそも「カルテ」って何ぞや？

医師の記載する診療録を“カルテ”と言っています。「カルテ」はドイツ語のKarte（カード）。最近は医学用語のほとんど英語が主流で，ドイツ語を使う医者は古い。しかし、英語で診療録のことは，medical recordと言うが、誰もこうは言わない。英語が主流になっている今もなお、“カルテ”は「カルテ」です。

　カルテは医師の記載するもの（診療情報・医療情報）であるから，医師以外の看護師・薬剤師は記載してはいけない。当然私達柔道整復師もです。病棟看護師が記載するのは「看護記録」、助産師が記載するのは「助産録」、理学療法士が記載するのは「理学療法記録」、柔道整復師が記載するのは「施術録」です。よってこれら以外のものには記載してはいけないことになっています。

　記載する内容としては、病名・主要症状・検査（結果）・治療方針（処方及び処置）です。医師法第24条により、カルテは5年間保存する義務があるが、診療に関する諸記録すべき内容（処方箋，手術記録，検査所見記録，エックス線写真など）は医療法により2年と定められている。2年及び5年以上経ったカルテは捨ててもよいが、これらは「公文書」ですので、処分するときには確実に処分しないといけない。理学療法士及び作業療法士には、業務として特に記録を作成・保存することは法律上定められていない。

カルテ改ざん：「公文書偽造罪」になります。（行使の目的をもって、公の文書または図画を偽造または変造することによって成立する罪）（刑法第155条）にとわれ、一年以上十年以下の懲役に処せられる可能性があります。したがって、カルテの記載ミスは修正液（ペン）などを用いた修正はご法度である。二重線などを用い、修正の奇跡を残すことが記載上の常識。

柔道整復師は「療養費（保険）申請の根拠」とならないといけないのです。よって、「施術録」＝「療養費申請」っと言うことなりますので、改ざんはあるまじき行為です。