カルテの書く目的

カルテを「書く目的」ってなんでしょうか？単なる覚え書きではないっと言うことは確かです。では何？

・根拠に基づく医療(EBM)を実施するため

・患者への十分な説明と同意(IC)を得るため

・自身の医学的・法的正当性を証明するため

・他の医療機関及び医療スタッフとの情報共有のため

でしょうかね～。

では、法的正当性とはなんでしょうか。これは医師法で決められています。

★医師法第24条第1項：医師は、診察をしたときは、 遅滞なく診療に関する事項を記載しなければならない

★医師法施行規則第23条：診療録に記載されなければならない事項

・診療を受けた者の住所、氏名、性別、年齢

・病名および主要症状

・治療方法（処方および処置）

・診療の年月日

★療養担当規則第22条：保険医は、患者の診療を行った場合には、 遅滞なく診療録に必要な事項を記載しなくてはならない

これらカルテの記載がない場合は、診療の事実がないとみなされるので、保険請求は認められず、不正請求」として扱われることになります。これはあくまで医師法なので医師が対象になり、柔道整復師の場合は、

○受給者資格の確認

　保険等の種類・被保険者証等の内容・公費負担の内容・施術を受ける者の情報・一部負担金の割合

○負傷年月日・時間・原因等

○負傷の状況・程度・症状等

○負傷名

○初検年月日・施術終了年月日

○転帰欄には治癒・中止・転医の別を記載すること

○施術回数

○同意した医師の氏名と同意日

○施術の内容・経過

○施術明細（施術後その都度・必要事項及び金額を記入）

○施術料金請求等（請求年月日・請求期間・請求金額・領収年月日）

○傷病手当金額請求等

以上、これら未記入の場合は「根拠がない」と判断され返還されるとの事です。

…が、カルテ（施術禄）は「療養費の根拠」とならないといけないので、保険請求（療養費申請）を行っている場合は、上記の内容は必ず書いて下さいね。