カルテ記載の注意点

カルテ記載の方法をブログ移動することにしましたので、今後こちらのブログを確認ください。以前投稿したものになります。

前回の「カルテに」ついて記載したところかなりの反響があり、アクセス数が「ハンパね～」ことに…ありがたいことです。

引き続き「施術録について」です。カルテの書き方は定まっていません。どんな書き方をしてもいいんです。しかし、書くときの「注意点」はあります。

今日は、「施術録の記載の注意点」について

①来院した日付を、そのたびに記載する。

②受傷機序・日時，症状や所見，判断と治療内容，治療計画，経過などを簡潔に要領よく記載する。また、医科で行われているPOS（poblem oriented system　問題指向型方式）に沿って、検査から診断，治療までの過程を施術録に記載するPOMR（problem oriented medical record　問題指向型診療録）なども考慮する。

③患者や家族に対する説明は、説明の日時，説明内容，質問に対する説明，説明した相手や同席者の氏名なども記載する。

④ボールペンなどを用い、鉛筆による記載は行わない。

⑤第三者にも読める字で記載する。

⑥略語を用いる場合は医学用語集に準拠したものとする。

⑦記載の訂正は、訂正する部分に2本線を引き、元の記載が見えるようにして是正する。

⑧業務範囲外と判断した場合や骨折・脱臼を疑い医師へ紹介した場合、また、骨折・脱臼施術について医師の同意を得た場合はその旨を記載する。

ここらへんは柔道整復師の授業でも講義するところです。私も昔しましたね～♪懐かしい。

そして、

「柔道整復の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について」厚生労働省保険局医療課長発の通知では（平9.4.17 保険発57）（平18.5.23 保医発0523001）

①療養費の支給対象となる柔道整復師の施術については、別添の記載・整備事項を網羅した施術録を患者毎に作成しておくこと。なお、同一患者にあっては、初検毎又は負傷部位毎に別葉とすることなく、同じ施術録に記載すること。また、施術明細を書ききれない場合は、別紙に記載して施術録に添付しておくこと。

②地方社会保険事務局長及び都道府県知事との協定及び契約又は関係通知等により、保険者等に施術録の提示及び閲覧を求められた場合は、速やかに応じること

③施術完結の日から5年間保管しなければならない。 

これらを記載する際は守らないといけないっとなっております。ここで気になるのが、やはり「POS」ですよね。ここらへんは次回に。