東灘区岡本 天上川接骨院

神戸市東灘区岡本で接骨院をしています。たわいもないブログですがよろしくお願い致します

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カルテの書く目的

カルテを「書く目的」ってなんでしょうか?単なる覚え書きではないっと言うことは確かです。では何?・根拠に基づく医療(EBM)を実施するため・患者への十分な説明と同意(IC)を得るため・自身の医学的・法的正当性を証明するため・他の医療機関及び医療スタッフとの情報共有のためでしょうかね~。では、法的正当性とはなんでしょうか。これは医師法で決められています。★医師法第24条第1項:医師は、診察をしたときは、 遅滞なく診療に関する事項を記載しなければならない★医師法施行規則第23条:診療録に記載されなければならない事項・診療を受けた者の住所、氏名、性別、年齢・病名および主要症状・治療方法(処方および処置)・診療の年月日★療養担当規則第22条:保険医は、患者の診療を行った場合には、 遅滞なく診療録に必要な事項を記載しなくてはならないこれらカルテの記載がない場合は、診療の事実がないとみなされるので、保険請求は認められず、不正請求」として扱われることになります。これはあくまで医師法なので医師が対象になり、柔道整復師の場合は、○受給者資格の確認 保険等の種類・被保険者証等の内容・公費負担の内容・施術を受ける者の情報・一部負担金の割合○負傷年月日・時間・原因等○負傷の状況・程度・症状等○負傷名○初検年月日・施術終了年月日○転帰欄には治癒・中止・転医の別を記載すること○施術回数○同意した医師の氏名と同意日○施術の内容・経過○施術明細(施術後その都度・必要事項及び金額を記入)○施術料金請求等(請求年月日・請求期間・請求金額・領収年月日)○傷病手当金額請求等以上、これら未記入の場合は「根拠がない」と判断され返還されるとの事です。…が、カルテ(施術禄)は「療養費の根拠」とならないといけないので、保険請求(療養費申請)を行っている場合は、上記の内容は必ず書いて下さいね。

カルテ記載の注意点

カルテ記載の方法をブログ移動することにしましたので、今後こちらのブログを確認ください。以前投稿したものになります。前回の「カルテに」ついて記載したところかなりの反響があり、アクセス数が「ハンパね~」ことに…ありがたいことです。引き続き「施術録について」です。カルテの書き方は定まっていません。どんな書き方をしてもいいんです。しかし、書くときの「注意点」はあります。今日は、「施術録の記載の注意点」について①来院した日付を、そのたびに記載する。②受傷機序・日時,症状や所見,判断と治療内容,治療計画,経過などを簡潔に要領よく記載する。また、医科で行われているPOS(poblem oriented system 問題指向型方式)に沿って、検査から診断,治療までの過程を施術録に記載するPOMR(problem oriented medical record 問題指向型診療録)なども考慮する。 ③患者や家族に対する説明は、説明の日時,説明内容,質問に対する説明,説明した相手や同席者の氏名なども記載する。④ボールペンなどを用い、鉛筆による記載は行わない。⑤第三者にも読める字で記載する。⑥略語を用いる場合は医学用語集に準拠したものとする。⑦記載の訂正は、訂正する部分に2本線を引き、元の記載が見えるようにして是正する。⑧業務範囲外と判断した場合や骨折・脱臼を疑い医師へ紹介した場合、また、骨折・脱臼施術について医師の同意を得た場合はその旨を記載する。ここらへんは柔道整復師の授業でも講義するところです。私も昔しましたね~♪懐かしい。そして、「柔道整復の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について」厚生労働省保険局医療課長発の通知では(平9.4.17 保険発57)(平18.5.23 保医発0523001)①療養費の支給対象となる柔道整復師の施術については、別添の記載・整備事項を網羅した施術録を患者毎に作成しておくこと。なお、同一患者にあっては、初検毎又は負傷部位毎に別葉とすることなく、同じ施術録に記載すること。また、施術明細を書ききれない場合は、別紙に記載して施術録に添付しておくこと。②地方社会保険事務局長及び都道府県知事との協定及び契約又は関係通知等により、保険者等に施術録の提示及び閲覧を求められた場合は、速やかに応じること③施術完結の日から5年間保管しなければならない。 これらを記載する際は守らないといけないっとなっております。ここで気になるのが、やはり「POS」ですよね。ここらへんは次回に。

カルテについて

カルテについてのブログをアメブロからこちらに移動しようと思います。以前アップしたカルテのブログをそのまま転記します。今年の私の課題は「カルテのレベルアップ」です。教員の時は学生に教える為しっかりと書いておりましたが、最近はちょっと質が低下していると…なので、教員の時より質を上げようと思っております。何回書けるかわかりませんが、同じ業界の方は参考にしていただけると幸いです~。そもそも「カルテ」って何ぞや?医師の記載する診療録を“カルテ”と言っています。「カルテ」はドイツ語のKarte(カード)。最近は医学用語のほとんど英語が主流で,ドイツ語を使う医者は古い。しかし、英語で診療録のことは,medical recordと言うが、誰もこうは言わない。英語が主流になっている今もなお、“カルテ”は「カルテ」です。 カルテは医師の記載するもの(診療情報・医療情報)であるから,医師以外の看護師・薬剤師は記載してはいけない。当然私達柔道整復師もです。病棟看護師が記載するのは「看護記録」、助産師が記載するのは「助産録」、理学療法士が記載するのは「理学療法記録」、柔道整復師が記載するのは「施術録」です。よってこれら以外のものには記載してはいけないことになっています。 記載する内容としては、病名・主要症状・検査(結果)・治療方針(処方及び処置)です。医師法第24条により、カルテは5年間保存する義務があるが、診療に関する諸記録すべき内容(処方箋,手術記録,検査所見記録,エックス線写真など)は医療法により2年と定められている。2年及び5年以上経ったカルテは捨ててもよいが、これらは「公文書」ですので、処分するときには確実に処分しないといけない。理学療法士及び作業療法士には、業務として特に記録を作成・保存することは法律上定められていない。 カルテ改ざん:「公文書偽造罪」になります。(行使の目的をもって、公の文書または図画を偽造または変造することによって成立する罪)(刑法第155条)にとわれ、一年以上十年以下の懲役に処せられる可能性があります。したがって、カルテの記載ミスは修正液(ペン)などを用いた修正はご法度である。二重線などを用い、修正の奇跡を残すことが記載上の常識。柔道整復師は「療養費(保険)申請の根拠」とならないといけないのです。よって、「施術録」=「療養費申請」っと言うことなりますので、改ざんはあるまじき行為です。